“Tendinopatia: un caso clinico”

Capitolo 1: Cenni di tendinopatia rotulea 1.1. Introduzione al dolore patello-femorale Con il termine “dolore anteriore al ginocchio” si intende un insieme piuttosto omogeneo di problematiche caratterizzate da un sensazione di fastidio, più o meno marcata, localizzata anteriormente all’articolazione, che compare durante il movimento di flesso-estensione. Nel quotidiano, la sofferenza viene evidenziata quando il soggetto scende o sale le scale, quando si accovaccia, quando pedala, quando rimane a lungo seduto col ginocchio piegato (per studiare, guidare): se viene interessato un tessuto molle (tendine, legamento ecc) il dolore viene individuato in maniera molto più precisa, con un dito, esattamente a livello dell’alterazione. L’esordio è generalmente lento e non traumatico e può comparire dopo uno sforzo nuovo o, in seguito ad un’eccessiva sollecitazione motoria che espone le strutture osteo-artromuscolari ad uno stress superiore rispetto le capacità di recupero e supercompensazione. Rientrano in questa categoria dis-funzionale, la tendinopatia rotulea, la sindrome femoro-rotulea, la condropatia rotulea o, ancora, l’irritazione del corpo di Hoffa. [1]

1.2.Anatomia patologica della tendinopatia rotulea Clinicamente, la tendinopatia rotulea è un disturbo del ginocchio che interessa l’inserzione del tendine rotuleo, la cui funzione è collegare la rotula alla tibia, trasmettendo la forza esercitata dalla contrazione del muscolo quadricipite femorale alla tibia, consentendo il movimento di estensione del ginocchio (figura 1).

Non va confusa (diagnosi differenziale) con la tendinopatia del quadricipite, in quanto quest’ultima provvede a connettere muscolo-osso (anziché osso-osso). [2] Precisamente, il tendine rotuleo, resistente cordone verticale che è possibile palpare al di sotto della rotula, anche da seduti, serve a connettere 2 strutture molto simili in termini di stiffness, invece il tendine quadricipitale collega 2 strutture molto diverse tra loro in termini di stiffness. Il tendine stesso, presenta a sua volta due regioni con diversa stiffness: l’estremità che si dirige verso il ventre muscolare ha maggior estensibilità; al contrario, la parte tendinea che si avvicina all’osso è più rigida e meno estensibile. (stiffer). [3] Un’altra differenza, risiede nel fatto che il tendine rotuleo è piuttosto lineare nella sua struttura, composto da una stato superficiale e uno profondo di fibre muscolari che decorrono in parallelo senza attacchi muscolari diretti: lo strato superficiale è una diretta continuazione delle fibre del tendine quadricipitale, le quali partono dal retto femorale; lo strato profondo, origina dalla parte distale della patella e si inserisce sulla tuberosità tibiale. [4-5]. Diversamente, il tendine del quadricipite, ha una struttura più complessa e variegata, originando da 4 separati ventri muscolari. Tipicamente, ha 3 strati: uno superficiale (retto femorale), intermedio (vasto laterale e mediale), uno profondo (vasto intermedio). Ad ogni modo, il numero di strati, nonché il contributo di ciascun ventre è relativamente incostante. [6] Tuttavia, identificare il decorso, la struttura e composizione degli strati muscolari, permette di comprendere meglio la patogenesi, [7] la sintomatologia, la diagnostica per immagini giungendo cosi ad approcci riabilitativi più selettivi ed efficaci.

1.3. Epidemiologia e statistiche

Fino al 14% degli amatori e 45% degli atleti d’élite di discipline che includono la componente del salto, (pallavolo, basket e atletica leggera) riferisce di aver lamentato dolore al ginocchio almeno una volta nel corso della pratica sportiva. [8], con una prevalenza stimata nel range 0.2%-2% dell’intera popolazione sportiva. Il disturbo può essere avvertito anche nella popolazione sedentaria e/o più giovane, causato, piuttosto, da un processo di atrofia e precoce invecchiamento delle strutture locomotorie, data la mancanza di sufficiente attività fisica, responsabile di instaurare cambiamenti degenerativi patologici. [9] Anche l’obesità, può contribuire nell’insorgenza del dolore al ginocchio, causato da un aumento delle forze di compressione articolari dovute all’eccesso ponderale e bassa massa magra.

1.4.Eziopatogenesi della tendinopatia rotulea

Trattasi di una tendinopatia e non tendinite (termine oramai caduto in disuso), poiché il suffisso –ite, indica uno processo infiammatorio in atto: in questa patologia, gli studi [10] hanno evidenziato l’assenza o, la minima presenza, di cellule infiammatorie o linfociti.

I sintomi sono, nella maggior parte dei casi, preceduti da un periodo di carico eccessivo. [11]: quando il tendine viene stressato, si creano delle micro-lesioni e l’organismo è costretto ad attivare dei meccanismi di riparazione e super compensazione durante il recupero. Se gli stressors incrementano in maniera troppo rapida o intensa, superando cosi le reali capacità di gestione, si assiste ad un fallimento del processo di guarigione, con indebolimento e usura delle componenti coinvolte. Vengono distinti 4 stadi clinici di tendinopatia rotulea: -Stadio I: il dolore compare dopo l’allenamento, l’attività non è limitata. -Stadio II: il dolore è presente all’inizio, scompare con il riscaldamento e ricompare a freddo. -Stadio III: il dolore permane per tutta la durata della prestazione. -Stadio IV: la rottura del tendine. Gli stadi servono a fornire una guida clinica per modulare opportunatamente il carico tendineo. [12] A tal proposito, si può utilizzare la famosa scala RPE per interrompere l’esercizio quando troppo “doloroso” o viceversa, aumentare l’intensità se troppo leggero. (figura 2).

Il suggerimento è quello di non eccedere oltre RPE 5-6/10, durante e immediatamente dopo il termine del trattamento.

1.5.Diagnosi della tendinopatia rotulea

La diagnosi si basa sull’anamnesi ed è supportata da esami strumentali quali un’ecografia muscolo-tendinea per avere un’idea del grado di tendinosi e una Risonanza Magnetica per le forme più gravi: entrambe sono in grado di rilevare cambiamenti strutturali nel tessuto tendineo. [13]. Tuttavia, bisogna rammentare che questo tipo di problematica è riscontrabile anche in tendini normali all’imaging, così come non è raro apprezzare alterazioni anche in soggetti asintomatici. [14] Questo suggerisce che non esiste un collegamento diretto tra disorganizzazione strutturale e sintomi clinici.

Capitolo 2: Approccio conservativo alla tendinopatia rotulea 2.1. Approccio conservativo o chirurgico?

Il trattamento migliore per la tendinopatia rotulea è la riabilitazione, basata sull’esercizio terapeutico con una corretta gestione del carico. Pertanto sarà necessario trovare il giusto equilibrio tra carico e riposo: il recupero è importante, soprattutto nelle prime fasi, per evitare una progressione del disturbo anche se non dovrà essere troppo lungo, poichè si ridurrà la capacità di sostenere le sollecitazioni meccaniche da parte del tendine (atrofia). Il sovraccarico progressivo induce cambiamenti adattativi positivi nel tendine per quanto riguarda le sue proprietà meccaniche, morfologiche e biomeccaniche. (figura 3).

FANS, crioterapia, trinitrato di glicerina e infiltrazioni con plasma ricco di piastrine possono essere associati alla terapia fisica, in quanto capaci di accelerare il processo di rigenerazione. Solo nei (rari) casi refrattari all’approccio conservativo, è raccomandato l’intervento chirurgico in artroscopia del ginocchio. I corticosteroidi possono aiutare, nel breve termine, ad alleviare il dolore, ma nel lungo periodo, aumentano il rischio di rottura tendinea. [15-16]

2.2.Valutazione funzionale

Per questa disfunzione specifica, tramite una valutazione iniziale basata sull’analisi posturale e test funzionali, è possibile individuare alcuni fattori di rischio degni di nota. [17] In allineamento statico, in genere è possibile apprezzare un aumento dell’angolo in valgismo del ginocchio, in altre parole, una eccesso di rotazione esterna dell’articolazione congiuntamente ad un appoggio del piede con la punta anch’essa extraruotata. (figura 4)

Tali disallineamenti comportano un aumento delle forze laterali sulla rotula pertanto è opportuno preservare sempre le corrette linee biomeccaniche tra femoretibia negli esercizi con piede al suolo: ogni forzatura in senso opposto più alla lunga alterare la normale distribuzione delle forze compressive sulla rotula ed evocare dolore. [18]

Successivamente alla valutazione statica, vanno integrati 2 test dinamici che hanno lo scopo di esaminare l’atteggiamento attivo del ginocchio e, in generale, il comportamento di tutto l’arto inferiore in carico per scovare eventuali posture scorrette mantenute in alcune attività che emulano quelle della vita quotidiana.

1. test in appoggio monopodalico

2. test salita e discesa di un gradino (step up-step down)

In entrambi i casi bisogna osservare il corretto allineamento di anca ginocchio-caviglia-piede.

In condizioni normali, tali strutture mostrano una buona stabilità, con la rotula che continua a guardare in avanti e il piede che non collassa all’interno. [19]

Infine possono essere impiegati gli ultimi 2 test per valutare il timing di attivazione del quadricipite e individuare una possibile dominanza degli estensori d’anca durante il piegamento dell’arto inferiore.

1. test di estensione privo di compensi dalla posizione supina sdraiato su un lettino con un pugno posizionato posteriormente al ginocchio. Il movimento deve avvenire senza staccare il ginocchio dal pugno e senza comprimerlo, cerando di evitare l’attivazione dei posteriori della coscia.

2. test dell’affondo indietro. Dalla stazione eretta si richiede al soggetto di effettuare un affondo posteriore con le mani ferme all’altezza delle creste iliache. Il movimento prevede una contemporanea e ben distribuita estensione d’anca e ginocchio in risalita, evitando errori tecnici come la “sculata” (anca che anticipa il ginocchio e busto che si inclina eccessivamente) e controllando che il piede rimanga ben stabile al suolo (propriocezione). [20]

2.3. Un caso clinico: esempio di approccio pratico alla tendinopatia rotulea

Di seguito viene illustrato un esempio di approccio conservativo basato sul rinforzo muscolare, con rom variabile in base alla tolleranza del dolore del soggetto (mai oltre scala rpe 6/10 come descritto precedentemente) svolto nel centro personal che presto desidero inaugurare. Le esecuzioni degli esercizi prevedono un time under tension particolarmente dilatato, sia in fase eccentrica che concentrica, con massima concentrazione sul “quando inizia a comparire fastidio” e “sul quanto è fastidioso”. Si tratta, più nel dettaglio, di un caso clinico di un paziente sedentario/ poco attivo, che lamentava da diverse settimane un dolore all’apice rotuleo che, alla valutazione medica ha fatto sospettare una tendinopatia rotulea, disturbo che era solito aggravarsi quando saliva le scale o quando si rialzava dal letto/ sedia. In passato, già il medico aveva evidenziato un principio di osteoporosi, dall’esame DEXA e dagli esami ematici, con probabile sarcopenia associata.

Gli esercizi sono stati svolti previo un riscaldamento di 5-8 minuti alla cyclette, ove, mia premura, era quella di regolare il sellino affinché l’individuo non arrivasse ad estendere completamente il ginocchio durante la pedalata, condotta contro una resistenza molto blanda e riducendo al minimo le oscillazioni del bacino-busto, con monitoraggio frequente dei feedback, con focus sul dolore che doveva essere sempre sopportabile e ridotto al minimo. Successivamente al riscaldamento, il soggetto ha svolto due serie da 45-60 secondi ciascuna, per ogni arto, di foam rolling per rilasciare la muscolatura rispettivamente del quadricipite (figura 5) e dei posteriori della coscia (figura 6) per ridurre eventuali rigidità e

retrazioni. Numerosi studi infatti hanno sottolineato i benefici dell’utilizzo sistematico di questo semplice ed economico attrezzo per aumentare il Rom articolare favorire cosi le performance. [21]. Nei punti in cui il paziente avvertiva difficoltà (trigger points) [22] si invitava a rallentare l’avvicinamento del foam roller agli stessi, come quando con la macchina si inizia a decelerare in prossimità di un dosso stradale. Tale accorgimento favorisce l’azione compressoria di rolling (incremento ROM).

Successivamente al rilascio mio-fasciale, abbiamo svolto alcune esercitazioni per la determinazione della capacità di equilibrio statico e dinamico, dalla stazione eretta, come in figura 7,

propedeutiche ai successivi esercizi volti al potenziamento muscolare. Trattasi di esercitazioni volte a “sensibilizzare la funzione propriocettiva del piede”, che avrebbero promosso la buona esecuzione delle seguenti prove e che richiamano alcuni passaggi del pilates e della ginnastica posturale tradizionale. Il primo “effettivo” esercizio di lavoro muscolare è stato lo step up (figura 8) al trx. In pratica il soggetto simulava la salita di un gradino (azione che nella vita quotidiana gli procurava fastidio) ma nella fase concentrica si aiutava tenendosi al celebre attrezzo di suspension training: unendo l’estensione d’anca/ginocchio alla trazione del busto (trx) si sgravava parte del peso corporeo, riducendo cosi gli insulti articolari all’arto inferiore, prendendo, al contempo, dimestichezza con l’esercizio. L’obiettivo era controllare in primis il corretto allineamento degli arti inferiori durante la salita dell’ostacolo: la cosa interessante riscontrata era che, man mano che il soggetto eseguiva le ripetizioni, il fastidio tendeva a diminuire progressivamente.

Infatti nella prima serie da 15 ripetizioni per gamba, si è tenuto al trx con entrambi le mani (massimo aiuto); nella seconda serie (intervallo di 30’’) si è tenuto con una sola mano al trx (aiuto dimezzato) e per finire nell’ultima serie non si è affatto tenuto al trx, con un dolore avvertito inferiore a 3 su 10 della scala rpe. Lo step era, nei primi tempi, regolato al minimo, 15cm, leggermente inferiore all’altezza standard di uno scalino: già la settimana successiva, è stato possibile aumentare l’altezza a 20cm e, dopo un paio di settimane si è passati all’altezza massima di 25cm, grazie ai positivi feedback che suggerivano un adattamento ottimale all’esercizio.

Il secondo esercizio di mero lavoro muscolare, dopo un minuto di pausa, è stato il bodyweight squat isometrico con elastico medio-leggero legato alla spalliera (figura 9).

Lo scopo di questo esercizio è quello di controllare come il soggetto si rialzasse dalla posizione accovacciata (anch’essa, trattasi di un’azione che gli procurava fastidio nella vita quotidiana), osservando le curvature del rachide, eventuali atteggiamenti in valgo-varismo del ginocchio e l’appoggio dei piedi a terra (da eseguire scalzi). In altri termini, il fine ultimo era quello di trasmettere i principi della ginnastica ergonomica e della chinesiologia, insegnando al paziente le corrette posture da rispettare nell’eseguire gli esercizi di tutti i giorni, da non sottovalutare o banalizzare. Sono state eseguite 3 serie x massimo tempo in cui riuscisse a mantenere la posizione più bassa possibile in relazione alla sua mobilità articolare. In fase concentrica e, in stato di fatica, data dal mantenimento della posizione critica del movimento, grazie alla resistenza offerta dall’elastico, il soggetto doveva pensare ad estendere le ginocchia spingendo contro quest’ultimo e coordinando ciò all’estensione dell’anca evitando la famosa “sculata”. L’alternanza di esercizi dinamici/ eccentrici a quelli di isometria non è casuale, dato che molti studi hanno sottolineato che trattasi di una metodica riabilitativa capace di indurre analgesia e favorire meglio il recupero e la rigenerazione muscolo-tendinea, specialmente nella tendinopatia rotulea. [23]

In ultima istanza, abbiamo optato per la leg extension (figura 10), conosciutissimo macchinario per il rinforzo selettivo del quadricipite femorale. Con estrema attenzione, il soggetto era invitato ad estendere il ginocchio fin quando il dolore non superasse soglia 6/10 della scala rpe.

Anche qui, con l’avanzare delle ripetizioni, il paziente era in grado di aumentare i gradi di movimento, con minor fastidio e con maggior fiducia delle sue capacità. Inoltre, la tipica sensazione di “bruciore muscolare” data, specificatamente, da un lavoro complementare, regalava una sensazione di “essersi allenato bene”, di gratificazione personale (come quando in palestra si ricerca volontariamente i doms perché, erroneamente, si pensa siano sinonimo di buon allenamento e maggiori guadagni muscolari), allontanando l’idea di aver svolto una seduta di recupero funzionale (ove solitamente ci si scoraggia perché si ritiene “non essere più capaci di fare qualcosa” e pertanto si è, generalmente, meno motivati). Concludere con un esercizio isotonico permette di diversificare gli stimoli (oltre ad annoiare di meno) ma soprattutto, anche essi, si sono dimostrati utili nel ridurre le problematiche dolorose e gettare le basi per il sovraccarico progressivo, riabituando le strutture osteo-artro-muscolari a gestire le sollecitazioni meccaniche. [24]. La tensione meccanica è lo stimolo principale che influisce sulla salute dei tendini. [25]

Dott. Lorenzo Gennaro - Chinesiologo

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[19] Dispense di “Test di valutazione posturale”, corso di Postural trainer Elav, Catania 2019 [20] A.Roncari “Fitness posturale: valutazione, postura e dolore” volume 2, pag. 437

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[23] Sinéad Holden, Lyng “Isometric exercise and pain in patellar tendinopathy: A randomized crossover trial” Randomized Controlled Trial J Sci Med Sport. 2020 Mar;23(3):208-214. doi: 10.1016/j.jsams.2019.09.015. Epub 2019 Oct 10.

[24] Rio et al. “Isometric Contractions Are More Analgesic Than Isotonic Contractions for Patellar Tendon Pain: An In-Season Randomized Clinical Trial” Randomized Controlled Trial Clin J Sport Med. 2017 May;27(3):253-259. doi: 10.1097/JSM.0000000000000364.

[25] A. Fassio “La tendinopatia rotulea” pag.52-56, Project magazine volume 1, gennaio-febbraio 2019